Riabilitazione precoce

TRATTAMENTO DOPO LA ROTTURA DEL TENDINE DI ACHILLE LE NUOVE EVIDENZE SCIENTIFICHE SULLA SICUREZZA DELLA  RIABILITAZIONE PRECOCE

Oggi parliamo di un tendine molto importante del nostro corpo, il più forte, il più grande ma aimè anche quello con il più alto tasso di rottura.

Infatti nonostante possa sopportare forze di trazione di 300 kg il tendine di Achille, come sottolineato in questo studio Svedese (1) ha aumentato la sua incidenza alla lesione in maniera considerevole negli ultimi anni a causa dell’invecchiamento della popolazione, della crescente prevalenza dell’obesità e da una maggiore partecipazione a sport.

UN PO’ DI MITOLOGIA GRECA, CHI ERA ACHILLE?

Come tutti sappiamo tendiamo ad utilizzare con il termine “tallone di Achille” il punto più debole o aspetto più fragile di una persona, enfatizzando quindi un suo punto cosiddetto “più vulnerabile”.

Ed è dalla mitologia Greca che noi abbiamo appreso questo termine, con un racconto e una spiegazione affascinante.

Tutto si basa sul Mito di Achille, eroe più importante della Guerra di Troia e protagonista dell’Iliade di Omero, metà uomo e metà divinità che purtroppo cadde vittima propria per colpa di una sua parte del corpo ben precisa.

Secondo il mito infatti, sua madre Teti, decise di immergerlo nel fiume Stige proprio per renderlo immortale ma omesse di bagnarli il tallone per il quale lo stava reggendo.

Questa parte del suo corpo quindi non ricevette la immortalità e fu infatti Paride (o secondo altre versioni Dio Apollo) ad approfittare appunto di questa sua parte “vulnerabile” uccidendolo con una freccia scagliata proprio contro questa parte più debole…il famoso Tallone di Achille.

Ma adesso, come stiamo per leggere, non dovremo più temere la nostra vita come accadde ad Achille !!! perché una corretta fisioterapia svolta da professionisti laureati e specializzati ci salverà!!!

ANATOMIA TENDINE ACHILLE

Questo nome, tendine di Achille, ormai è di consueto utilizzo in medicina e riguarda appunto quel robusto e lungo tendine che formatosi dall’unione di due muscoli, il gastrocnemio e il soleo, si va ad inserire sul calcagno, osso molto robusto e grosso del piede.

La sua lunghezza è di circa 15 cm, non è rivestito da una guaina ma da un paratenonio. altamente vascolarizzato ovvero un tessuto fibrillare che rappresenta la continuazione fasciale del muscolo in quei tendini che appunto sono sprovvisti di guaina.

La parte più prossimale, ovvero quella più vicino al muscolo, e la parte distale ovvero quella in prossimità dell’osso, sono vascolarizzare da due arterie rispettivamente l’arteria tibiale posteriore e l’arteria peroneale, mentre risulta poco vascolarizzata la parte centrale del tendine, risultano quindi essere lei la parte più vulnerabile alla degenerazione e alla rottura.

QUALI SONO LE FUNZIONI DEL TENDINE DI ACHILLE?

Il tendine di Achille, a seguito della attivazione muscolare derivante dai due muscoli prima citati (gastrocnemio e soleo) gioca un ruolo fondamentale nella locomozione.

Questi due muscoli attivandosi permettono

• la FLESSIONE PLANTARE DEL PIEDE, ovvero il movimento che permette di sollevare il tallone e abbassare l’avampiede.

Questo movimento ci permette di camminare sulle punte dei piedi

• FLESSIONE DELLA GAMBA SULLA COSCIA; anche se dobbiamo precisare che questo movimento viene svolto solo dal gastrocnemio e non dal soleo.
• PERMETTE UNA STABILIZZAZIONE E CONTROLLO DEL PIEDE; insieme alla lavoro sinergico con tutte le altre strutture tendine e legamentose, permette di mantenere un buon controllo dell’intero piede soprattutto per il mantenimento anche dell’equilibrio.
• ASSORBE E SOSTIENE LE FORZE GENERATE DURANTE CAMMINATA, CORSA E SALTO; con la sua attivazione va ad assorbire sovraccarichi al piede ma anche poi a tutte le altre articolazioni dell’arto inferiore.

QUANTE PERSONE SI ROMPONO IL TENDINE DI ACHILLE?

La rottura del tendine di Achille riguarda un ben 20% di tutte le lesioni che possono riguardare i tendini, quindi parliamo di una bella percentuale.

Il sesso maggiormente colpito è il sesso maschile con un rapporto 10 a 1 rispetto al sesso femminile, e l’età media è intorno ai 40 anni.

QUALI POSSONO ESSERE LE CAUSE DI ROTTURA DEL TENDINE DI ACHILLE?

Per quanto riguarda le cause possiamo individuare diversi fattori:

• Età:
  • pazienti tra 25 e 40 anni; le cause sono dovute a lesioni in ambiti sportivi ad alta intensità
  • pazienti con più di 60 anni di età; per cause dovute a lesioni a bassa energia quindi per una evidente degenerazione.
• Abuso di farmaci: antibiotici
• Patologie vascolari
• Disturbi metabolici
• Disturbi ormonali
• Quadri di tendinosi croniche
• Storie di iniezioni steroidee (cortisonici) in passato

QUALI SONO I SINTOMI E I SEGNI DI UNA ROTTURA DEL TENDINE DI ACHILLE?

Un dolore acuto, molto intenso può verificarsi durante un salto o una corsa.

Il paziente racconta spesso di avere sentito uno “schiocco” molto forte nella parte bassa della gambe o addirittura come se avesse ricevuto un forte “colpo” nella parte posteriore del piede.

I segni che immediatamente tendono a presentarsi sono:

• Debolezza o impossibilità nell’eseguire una flessione plantare (andare sulla punta dei piedi)
• Difficoltà o impossibilità alla deambulazione
• Gonfiore nella zona del tendine

COME SI DIAGNOSTICA UNA ROTTURA DEL TENDINE DI ACHILLE?

Le ultime linee guida mondiali della American Academy of Orthopaedic Surgeons indicano come la rottura del tendine di Achille possa essere stabilita da 2 o più dei seguenti test durante un esame fisico:

• Test di Thompson positivo; questo test viene eseguito con il pz prono sul lettino e il fisioterapista andando a schiacciare manualmente il “polpaccio” nel paziente, non vede e non percepisce nessun movimento del piede, quando invece in condizioni normali dovrebbe presentarsi una flessione plantare della caviglia
• Diminuzione o impossibilità ad eseguire una flessione plantare del piede (spingere il piede in avanti contro mano del fisioterapista)
• Presenza di un “avvallamento” del tendine palpabile
• Un aumento della flessione dorsale passiva del piede nettamente aumentata rispetto all’altro piede

Dopo un attenta e accurata anamnesi e come visto un accurato esame fisico, i risultati ottenuti sono supportati da una diagnostica per immagini con utilizzo di una risonanza magnetica o ecografia.

Importate sottolineare come per diagnosticare e differenziare bene una rottura parziale da una totale sia più affidabile eseguire una ecografia perché questo esame può essere eseguito in dinamica ovvero muovendo il piede del paziente e quindi evidenziare bene il movimento del tendine, aspetto fondamentale rispetto all’esame con risonanza magnetica che rappresenta un esame statico con piede immobile.

MEGLIO OPERARSI OPPURE NO?

Questa domanda risulta essere quella che maggiormente riveste importanza per un paziente.

Quello che scriviamo in questo articolo rappresenta le ultime linee guida e le ultime evidenze scientifiche per il trattamento delle lesioni del tendine di Achille in quanto esistono anche diverse controversie su quale sia il trattamento migliore.

Analizziamo insieme le due modalità di intervento.

TRATTAMENTO CONSERVATIVO (ovvero non chirurgico)

Quando parliamo di trattamento conservativo siamo difronte ad un trattamento dove si opta per una guarigione del tendine attraverso il solo contatto diretto tra i due monconi del tendine che si sono lesionati.

Questa guarigione per contatto diretto se però avviene con difficoltà può portarsi dietro due inconvenienti, la debolezza dell’intero muscolo del polpaccio e una guarigione incompleta del tendine, che possono andare a causare una nuova rottura del tendine precedentemente lesionato.

Tutto questo però può essere evitato, come precisato nell’articolo scientifico di Baet et al.(28), se due parametri vengono soddisfatti appieno ovvero:

• Il tessuto, a margine dei monconi rotti, deve essere sano e integro
• Iniziare precocemente un fisioterapia intensiva.

Ed ecco qui arrivare il fulcro di tutto, ovvero la fisioterapia.

Infatti la letteratura ci sottolinea come, sia con un trattamento chirurgico sia con un trattamento conservativo, la fisioterapia sia essenziale per un successo del trattamento senza complicanze future.

Il trattamento conservativo prevede 6-8 settimane di immobilizzazione con gesso suddivise:

• Le prime 4 settimane: caviglia posizionata in flessione-plantare
• Nelle successive 2-4 settimane: caviglia posizionata in posizione neutra

Uno studio di Khan et al. Ci fa presente come il trattamento conservativo abbiamo un tasso di fallimento del 12,6 %, rispetto al trattamento chirurgico che ha il 3,6%, ma sottolinea come questa percentuale possa essere nettamente ridotta se viene:

• ridotto il tempo di immobilizzazione da gesso
• iniziata una fisioterapia precocemente.

COME AVVIENE LA FISIOTERAPIA SE NON MI OPERO?

Fino a diversi anni fa, sia dopo trattamento conservativo o chirurgico, non venivano consentiti e si ritenevano pericolosi eseguire precocemente esercizi di movimento della caviglia e di carico del peso corporeo sulla caviglia.

Ma studi scientifici di Saleh et al.(31) hanno invece dimostrato che essi danno molti benefici in caso di trattamento conservativo.

Fondamentali infatti sono alcuni aspetti:

• una riabilitazione precoce dopo immobilizzazione con gesso
• tutore per la deambulazione funzionale

questi rappresentano due aspetti fondamentali di guarigione.

Infatti studi di Saleh et al. hanno dimostrato come:

• ridurre da 8 mesi a 3 messi il periodo di immobilizzazione da gesso
• utilizzo precoce di tutori funzionali per deambulazione

rappresentano due aspetti imprescindibili per :

• miglioramento della flessione dorsale di caviglia
• ritorno precoce ad attività funzionali

Successivamente a tutto questo questi ricercatori ci sottolineano come:

• nei primi 6 mesi dopo lesione: consentite attività a basso impatto in modo progressivo (esempio: passare dalla camminata alla corsa lenta; salita e discesa sulle punte del piede)
• dopo i 6 mesi dalla lesione: consentite attività ad alto impatto come ad esempio sport quali calcio o basket sempre con incrementi graduali e costanti.

Risulta pero da questi studi sottolineare una cosa fondamentale per poter raggiungere in tutta sicurezza questi obiettivi.

Ovvero è fondamentale una fisioterapia intensa sul rinforzo muscolare del polpaccio ( muscolo gastrocnemio e muscolo soleo) aspetto che invece in una percentuale molto alta di lesioni non viene recuperato nemmeno a distanza di 1 o più anni dall’evento lesionale iniziale.

TRATTAMENTO CHIRURGICO

In letteratura vengono descritte diverse tecniche chirurgiche:

• riparazione percutanea
• riparazione mini-aperta
• riparazione aperta

importante sottolineare come gli studi su cadavere abbiamo evidenziato come l’approccio postero-mediale sia quello più utilizzato grazie ad una ipervascolarizzazione sul lato mediale del tendine di Achille.

Va comunque sottolineato come tutte queste tecniche verranno comunque discusse dal chirurgico che presterà attenzione a ripristinare una lunghezza ottimale del tendine evitando allungamenti eccessivi.

COME AVVIENE LA FISIOTERAPIA SE MI OPERO?

Come sottolineato anche per il trattamento conservativo, anche dopo un trattamento chirurgico una riabilitazione precoce è fondamentale e vivamente consigliata per un completo recupero; vediamo le ultime evidenza scientifiche cosa ci dimostrano.

Gli studi di Hung et al(39), hanno dimostrato che:

• esercizi precoci di mobilizzazione della caviglia
• carico precoce

sono più efficaci per il recupero ottimale rispetto a:

• una immobilizzazione prolungata
• e l’esecuzione di soli esercizi precoci senza l’inserimento del carico precoce.

Di grande evidenza scientifica è il programma di fisioterapia accelerata dimostrato da Brumann et al(40), che si basa su:

• carico completo con caviglia bloccata a 30° gradi di flessione plantare attraverso tutore (da tenere per 6-8 settimane) immediatamente dopo intervento chirurgico
• dopo 2 settimane:
  • una mobilizzazione controllata in flessione plantare libera
  • la flessione dorsale bloccata a 0° gradi

inoltre viene sottolineato come sia da evitare:

• una immobilizzazione superiore a 3 settimane con gesso o stivaletto gessato

Come abbiamo più volte sottolineato risulta fondamentale l’inserimento del precoce del carico sulla caviglia, ma rimangono ancora aperti dei dibattiti su quale sia la posizione ottimale da mantenere per la caviglia.

In generale la caviglia viene mantenuta in una posizione di flessione plantare con una successica graduale flessione dorsale.

Ma studi di Ryu et al(41), hanno dimostrato come sia raccomandato il posizionamento della caviglia in posizione neutra immediatamente dopo intervento chirurgico per garantire un carico completo e ottimale per l’intera caviglia.

Comunque dobbiamo sottolineare come, subito dopo l’intervento chirurgico, indipendentemente dalla posizione della caviglia, sia fondamentale evitare movimenti di allungamento del tendine.

Infatti un tendine di Achille allungato, e quindi una iperdorsiflessione sarà associata ad una debolezza importante del muscolo polpaccio con conseguenti deficit funzionali.

QUALI POSSONO ESSERE LE COMPLICANZE?

Le complicanze di un intervento chirurgico di tendine di Achille possono essere:

• lesioni del nervo surale
• infezioni
• trombosi venosa profonda
• cicatrici ipertrofiche
• eventi di ri-rottura precoci

importante sottolineare come risulti fondamentali quindi aver parsimonia nello scegliere i pazienti da operare, infatti potrebbero essere non appropriati anche pz

• con diabete
• malattie vascolari periferiche

COME EVOLVONO I PZ NEL TEMPO?

Un aspetto fondamentale è il recupero ottimale della deambulazione, esercitando una forza di spinta del piede e controllo, che deve avvenire entro la 12/18 settimana.

Ovviamente questa prognosi può essere migliorata inserendo:

• carico precoce
• fisioterapia mirata eseguita nei minimi particolari

raccomandazioni utili da sapere:

il ritorno a spot di contatto non dovrebbe essere svolto per almeno 4-5 mesi ed è fondamentale precisare bene quali devono essere i criteri per il ritorno alla corsa.

Criteri per ritorno alla corsa:

• riuscire ad eseguire ripetitivi sollevamenti de tallone singolo
• riuscire a camminare sulle punte dei piedi
• avere un eventuale deficit di forza del muscolo polpaccio meno del 25% rispetto al controlaterale

fondamentale precisare che questi criteri dovrebbero essere raggiunti entro 12 settimane!

Possiamo confermare come un aspetto importate della ottima riuscita della fisioterapia sia recuperare correttamente il sollevamento del tallone solo sulla gamba operata.

Infatti si evince dagli studi scientifici di Ryu et al, una seconda rottura del tendine di Achille può ripresentarsi nel 49% dei casi se non viene recuperato in maniera ottimale la forza del polpaccio e al capacità di sollevarsi su un singolo piede dopo le 12 settimane.

Purtroppo più del 30% dei pazienti operati non riesce ad eseguire questo movimento non solo nelle prime 12 settimane ma addirittura anche dopo 1 anno, con il rischio altissimo di una nuova rottura.

CONCLUSIONI

Come abbiamo potuto leggere in questo articolo, dove abbiamo riportato la citazione di articoli scientifici facilmente recuperabili anche per approfondire ogni tematica, la rottura del tendine di Achille, pur rappresentando un evento traumatico molto importante e invalidante, può comunque avere un recupero perfetto in tempi anche abbasta veloci.

Fondamentale come abbia visto è eseguire una fisioterapia precoce e intensiva, svolta da fisioterapisti laureati e specializzati, senza aver paura di compiere specifici movimenti e con la consapevolezza che, sempre rispettando i tempi chirurgici e il dolore del paziente, si potrà tornare a praticare lo sport preferito in totale sicurezza.

Abbiamo visto come sia fondamentale inserire il carico, anche del proprio peso corporeo, sulla caviglia coinvolta nel trauma a prescindere dal trattamento conservativo o chirurgico.

Noi della Fisioterapia Forte dei Marmi lavoriamo con molti pazienti che hanno subito una lesione cosi importante del tendine di Achille e possiamo confermare che con un bel gioco di squadra il ritorno alla completa forma fisica avverrà senza nessun problema.

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