LE ALTERAZIONI DEL PASSO NEL BAMBINO

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LO SVILUPPO FISIOLOGICO DEL CAMMINO

Il primo compleanno del proprio bambino è un giorno molto emozionante per i genitori, e generalmente viene festeggiato come un momento di passaggio del piccolo da una condizione di assoluta dipendenza, all’inizio della scoperta del mondo esterno. Durante questo periodo il bambino acquisisce diverse abilità da cui passa il processo di sviluppo psicomotorio, ma per i genitori la conquista più importante rimane il cammino.

I bambini iniziano a camminare autonomamente (senza l’appoggio della mano) attorno all’anno di età, fra il 13° e il 15° mese: in un primo momento il cammino è incerto, con una base d’appoggio larga, il bambino mantiene le ginocchia distese e le braccia aperte nel tentativo di restare in equilibrio, ed appoggia il piede a terra prima con l’avampiede (la punta del piede) invece che con il tallone.

Per i genitori di quei bambini che hanno iniziato a camminare l’ansia si sposta, quindi, sulla perfezione del cammino così come sulle possibili alterazioni del passo.

Tenendo in considerazione che tra l’inizio della deambulazione e l’età adulta la morfologia del bambino si modifica, sia dal punto di vista dello sviluppo scheletrico (l’altezza aumenta di circa 3 volte) che della massa da trasportare, anche il modo di camminare del bambino subirà diverse modificazioni nel tempo. Inoltre ogni bambino nel percorso di apprendimento della deambulazione adotta una diversa strategia per raggiungere l’obiettivo finale.

Per questi motivi può succedere che i genitori interpretino come patologico un cammino che invece è assolutamente normale per l’età.

QUANDO PENSARE AD UNA ALTERAZIONE DEL CAMMINO

La marcia corretta si caratterizza dal fatto che i piedi si dispongono ai lati di una linea retta (asse della marcia) con il piede solo leggermente aperto verso l’esterno (Fig. 1).

Le più comuni alterazioni del cammino che preoccupano il genitore sono:

1) Marcia con le punte in dentro (in-toeing) 

Il bambino cammina con il piede ruotato verso l’interno (Fig. 2). È uno dei motivi più comuni di richiesta di visita ortopedica. Le tre maggiori cause di in-toeing, oltre ad una calzatura non idonea al bambino, sono:

  • Metatarso adotto: è la deformità congenita più frequente del piede e si manifesta come una deviazione verso l’interno della parte anteriore del piede (avampiede).
  • Antiversione femorale è la principale causa di marcia con le punte in dentro dopo i tre anni di età; questi bambini tendono a sedersi preferibilmente in posizione a W (Fig. 3) e a dormire a pancia sotto. Nell’80% dei casi questa condizione tende a risolversi spontaneamente entro i 12 anni.
  • Intratorsione tibiale: è una rotazione interna della tibia rispetto al proprio asse, spesso presente come compenso dell’extrarotazione femorale. Nella maggior parte dei casi si risolve spontaneamente prima dei 4 anni.

2)Marcia con le punte in fuori (out-toeing)

È meno frequente rispetto alla marcia con le punte in dentro. Durante il cammino il piede appare ruotato verso l’esterno con la punta che si allontana dall’asse della marcia (Fig 4). Il bambino cammina con i “piedi a papera”.

Le cause principali sono:

  • Piede pronato alterazione del piede che presenta un cedimento verso l’interno del calcagno associata o meno ad una riduzione dell’arco plantare (Fig 5). Di solito il bambino non lamenta dolore (in particolare prima dei 10 anni) ed il piede evolve spontaneamente verso la normalità. Quindi nella maggior parte dei casi è sufficiente la sorveglianza del medico insieme all’utilizzo di scarpe adatte. In caso contrario la pronazione può essere corretta con un programma riabilitativo specifico svolto dal fisioterapista. L’intervento chirurgico è necessario solo nei casi resistenti al trattamento conservativo.

  • Retroversione femorale: il bambino presenta rotazione esterna dell’arto inferiore. È comune nel neonato a causa della posizione assunta in utero e si manifesta con i piedi ruotati esternamente (anche quasi a 90 gradi).
  • Extratorsione tibiale: è una rotazione esterna della tibia rispetto al proprio asse, compare di solito tra i 4 e i 7 anni e può essere trattata chirurgicamente solo nei casi più gravi per prevenire complicanze a carico del ginocchio.

3) Marcia sulle punte (toe-walking)

 Il bambino cammina sulle punte (Fig. 6). Nel 40% dei casi c’è familiarità. Normalmente il bambino impara a fare il passo appoggiando a terra prima il tallone entro sei mesi dall’inizio della deambulazione autonoma; la marcia sulle punte è comunque considerata fisiologica fino a due anni di età. Può essere causata da un accorciamento dei muscoli posteriori della gamba o del tendine di Achille (Fig. 7), per cui si può trattare con fisioterapia specifica mirata all’allungamento di queste strutture. L’approccio chirurgico è necessario solo nei casi più gravi. Spesso se si richiede al bambino di camminare appoggiando i talloni riesce a farlo ma poi torna sulle punte appena smette di concentrarsi sul compito da eseguire.

COSA FARE QUANDO NOTO UN’ALTERAZIONE DEL PASSO NEL MIO BAMBINO?

 Nonostante molte dei problemi di cui abbiamo parlato sopra si risolvano spontaneamente oppure possano essere fisiologiche per l’età, fai valutare il bambino al Pediatra Curante.

  • Se il Pediatra riscontra un’alterazione patologica del cammino durante la visita o durante un Bilancio di Salute consiglia una valutazione specialistica ortopedica pediatrica.
  • L’Ortopedico Pediatrico riconosce il tipo e la gravità dell’alterazione presente e decide il tipo di trattamento più indicato.
  • Poiché  solo nei casi più gravi è necessario l’intervento chirurgico, il fisioterapista specializzato in età pediatrica può trattare con successo molte delle patologie sopra elencate.

Fonti utilizzate

  • A. Novembri, A. Pagliazzi; Manuale di patologie ortopediche in età pediatrica, Athena (2017) http://www.ortopediapediatricafirenze.it
  • T.A. Merens. The Toddler Gait. Pediatric Annals 2015;44(5):187-190 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26023853
  • D. Pomarino, J. Ramìrez Llamas, A. Pomarino. Idiopathic Toe Walking: Tests and Family Predispositio. Foot Ankle Spec. 2016;9(4):301-6 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26872463
  • A.M. Dobbe, P.J. Gibbons. Common paediatric conditions of lower limb. J Paediatr Child Health 2017;53(11):1077- 1085. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29148202
  • P.A. Willems, B. Schepens, C Detrembleur. Deambulazione normale. Medicina Riabilitativa 2012;2:1-30.
  • M.E. Oetgen, S. Peden. Idiopathic Toe Walking. J Am Acad Orthop Surg 2012;20:292-300
  • C.M. Rerucha, C. Dickison, D.C. Baird. Lower Extremity Abnormalities in Children. Am Fam Physician 2017;96(4):226-233.
  • J.D. Visser. Pediatric Orthopedics, Springer International Publishing (2017).

Articolo a cura di:

  • Matteo Bertagna
  • Fisioterapista OMT (Orthopaedic Manipulative Physical Therapist)
  • Graston Tecnique® Provider
  • Riabilitazione ortopedica in età pediatrica
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