LA RIEDUCAZIONE VESTIBOLARE

La rieducazione vestibolare è una terapia fisica che consente di correggere una disfunzione del sistema vestibolare favorendo i naturali meccanismi del compenso vestibolare. Si tratta di una terapia funzionale rivolta al trattamento dei disturbi dell’equilibrio, che colpiscono con alta incidenza la popolazione, in particolare i soggetti sopra i 65 anni di età. Tali disturbi, molto più diffusi di quanto non si creda soprattutto tra gli anziani, sono potenziale causa di fenomeni cronici di disequilibrio e rischio di caduta, con importanti sequele sociali ed economiche.

L’equilibrio è una funzione complessa che scaturisce dall’attività di più sistemi che si integrano tra loro tramite il Sistema Nervoso Centrale (encefalo e midollo spinale) SNC, con lo scopo di mantenerci in piedi, seduti, stabili mentre camminiamo e di percepire la posizione del corpo nello spazio, nonché quella di ciascuna parte del corpo rispetto alle altre. I principali sistemi coinvolti nel controllo del nostro equilibrio sono quello vestibolare, visivo, propriocettivo. Anche la cute costituisce un sistema informativo avente la funzione di inviare al SNC informazioni di contatto, importanti per il mantenimento dell’equilibrio.

Il sistema vestibolare fa capo a strutture contenute nella parte più interna dell’orecchio (orecchio interno), ovvero l’utricolo, il sacculo e i canali semicircolari. Mentre i primi due elementi rilevano gli spostamenti lineari della testa e il nostro senso di verticalità e orizzontalità garantendo la percezione dell’orientamento del proprio corpo rispetto alla forza di gravità, i canali semicircolari rilevano le accelerazioni angolari a cui la testa è sottoposta quando la giriamo  in una direzione per rivolgerci verso una persona o un oggetto. Inoltre questi ultimi servono a tenere stabile la testa e lo sguardo mentre ci muoviamo.

Il sistema vestibolare stringe relazioni molto strette con la muscolatura estrinseca oculare e con la muscolatura di tronco e arti tramite tre riflessi. Questi sono:

• riflesso vestibolo-oculomotore (VOR), che genera movimenti oculari che garantiscono la stabilità dello sguardo durante i movimenti del capo (fissare un oggetto mentre muoviamo la testa)
• riflesso vestibolo-collico (VCR), che agisce sulla muscolatura del collo al fine di stabilizzare il capo mentre tutto il resto del corpo si muove
• riflesso vestibolo-spinale (VSR), che genera movimenti compensatori corporei che garantiscono la stabilità posturale statica e dinamica

Il sistema visivo ha una funzione recettoriale che si divide in due parti: esterocettiva e propriocettiva. La prima è quella che reca al Sistema Nervoso Centrale (SNC) informazioni riguardanti l’ambiente esterno. Per intenderci è la funzione retinica, della vista in senso stretto, rappresentata da ciò che vediamo con gli occhi. La funzione propriocettiva è relativa alle informazioni che sono collegate all’attività dei muscoli extraoculari, quelli che muovono gli occhi, e alle vie dell’oculocefalogiria, cioè l’attività del nostro corpo che ci permette di muovere gli occhi rispetto alla testa, la testa rispetto agli occhi e gli uni e gli altri rispetto al corpo. Questa attività si riflette sui muscoli del collo e delle spalle.

Il sistema propriocettivo è rappresentato da tutte quelle informazioni che arrivano al cervello dalle articolazioni e dai muscoli, consentendo la percezione della posizione per esempio di un braccio rispetto al corpo senza l’aiuto della vista.

In definitiva, le funzioni del sistema dell’equilibrio sono quelle di contribuire all’orientamento spaziale, mantenere il tono posturale e l’equilibrio, mantenere una corretta posizione dei bulbi oculari al centro delle orbite e contribuire al posizionamento dello sguardo. Per fare tutto questo, il Sistema Nervoso Centrale processa tutte le informazioni che provengono dalla periferia, cioè da tutti i componenti dei sistemi sopra menzionati, e coordina i movimenti sia automatici di riflesso che volontari. Quando tutto funziona bene siamo in grado di stare in piedi e camminare senza perdere l’equilibrio e cadere, oltre al fatto che “non gira la testa”. Al contrario, se qualcosa non funziona per una patologia interessante i sistemi suddetti, si verifica vertigine e/o disequilibrio statico e dinamico.

Le principali condizioni vestibolari periferiche causa di vertigine e disequilibrio sono il deficit vestibolare acuto mono o bilaterale, la vertigine parossistica posizionale con eventuale residual dizziness post manovra eseguita in maniera efficace, la malattia di Menière. A queste si aggiungono patologie come la vertigine emicranica, patologie centrali ecc., condizioni che, globalmente, interferiscono con il corretto funzionamento dei sistemi coinvolti nel controllo del nostro equilibrio.

Per la diagnosi di un disturbo vestibolare, lo specialista medico Otorinolaringoiatra si avvale innanzitutto dei dati anamnestici, ovvero la storia clinica del paziente. Successivamente, il quadro può essere approfondito con un esame vestibolare clinico e strumentale, con cui lo specialista valuta: l’incapacità nel cammino e nella stazione eretta, la deviazione nella marcia e delle braccia tese (valutazione non strumentale), il nistagmo, che può essere meglio visualizzato con gli occhiali di Frenzel o con una registrazione nistagmografica (valutazione strumentale), o la presenza di una iporeflessia o una areflessia vestibolare (tramite test calorico). La diagnosi può essere completata con visita neurologica e una Risonanza Magnetica Nucleare (RMN), utili a escludere come causa del disturbo un danno neurologico di tipo centrale.

Nelle persone colpite da disturbi vestibolari, in una gran percentuale di casi, le attività riflesse del sistema dell’equilibrio e vestibolare riprendono a pieno la loro funzione grazie a meccanismi di compenso spontaneo. Vale a dire che la persona ritorna a stare bene. Alcune volte però questo non avviene o avviene solo in maniera apparente o in maniera non completa. Questa cosa significa che i sintomi (instabilità posturale statica e dinamica, instabilità dello sguardo ecc.), seppur migliorando gradualmente, non scompaiono definitivamente nell’arco di giorni o settimane, ma permangono per mesi lievi e transitorie vertigini e un’instabilità, determinandosi quadri cronici per i quali è indicata la rieducazione vestibolare. Altre volte un iniziale compenso può poi venire meno a causa di cambiamenti nello stile di vita del paziente, nuove terapie, malattie concomitanti, allettamento ecc. Anche in questo caso può essere utile, previa adeguata valutazione vestibolare, iniziare un percorso di rieducazione vestibolare.

La rieducazione vestibolare consiste nell’applicazione di strategie di integrazione sensori-motorie, cioè esercizi rivolti all’ integrazione delle afferenze che sottendono al mantenimento dell’equilibrio. Si intende quindi l’allenamento dei riflessi vestibolari ma anche l’applicazione di training visivi e propriocettivi per fare in modo che le informazioni vestibolari, visive e propriocettive si miscelino tra di loro. Ha l’obiettivo di ridurre e/o abolire le alterazioni dell’equilibrio, intendendo anche quelle posturali, conseguenti a un danno acuto o a una patologia cronica del sistema dell’equilibrio, periferica, centrale o mista.

E’ prescritta dallo specialista Otorinolaringoiatra, che dà indicazioni sulla funzione  maggiormente compromessa e quindi da rieducare, per esempio la stabilità dello sguardo, la postura / marcia. La prescrizione può essere fatta anche dal Neurologo, dal Fisiatra e dal Geriatra che, dopo valutazione non strumentale, possono consigliare un training vestibolare, attività fisica dinamica rivolta alla prevenzione e/o riduzione dei disturbi dell’equilibrio, con lo scopo di prevenire cadute, specialmente nell’anziano.

Anche il fisioterapista effettua una valutazione della funzione delle varie componenti del controllo oculomotorio e posturale del soggetto, comprendendo perciò anche l’apparato muscolo-scheletrico.

Nel singolo paziente sarà effettuato un bilancio funzionale che permetterà di individuare gli aspetti maggiormente deficitari ed approntare una rieducazione volta maggiormente alla rieducazione dello sguardo ovvero della stabilità della postura e della marcia sfruttando i meccanismi dell’adattamento, sostituzione e abitudine.

 

Tecniche di rieducazione della postura e della marcia

Esercizi sul tapis roulant: il paziente, senza appoggi e a occhi chiusi dovrà camminare reagendo a variazioni di velocità per tempi variabili. Il riabilitatore correggerà eventuali perdite di equilibrio e rotazioni o deviazioni della direzione di marcia con rinforzi verbali.   

Riconoscimento di percorsi: il paziente dovrà riconoscere e memorizzare un’ ipotesi percettiva podalica posta in rilievo sul pavimento, da percorrere a occhi chiusi con i piedi allineati antero-posteriormente, controllando l’equilibrio e le oscillazioni posturali. Altro esercizio sarà quello di osservare distanze poste tra due oggetti posti sul pavimento, per poi camminare lungo la traiettoria più breve che li collega, controllando le oscillazioni posturali e i disequilibri.

Boite statica e dinamica: per la parte statica verrà chiesto al paziente di mantenere sotto controllo le oscillazioni a occhi chiusi in stazione eretta su di un tappetino destabilizzante che ha lo scopo di interferire con le afferenze che provengo dai piedi. La boite dinamica prevede la marcia sul posto con braccia tese in avanti, anche su tappetino destabilizzante.

 

Tecniche di rieducazione per la stabilità dello sguardo

Point de mire: è la fissazione di un punto durante i movimenti della testa effettuati su piani diversi dello spazio, in stazione eretta o seduti, se il paziente lamenta difficoltà iniziali per l’esecuzione dell’esercizio. L’esercizio verrà potenziato, appena sarà possibile per il paziente, dal movimento della mira, anche durante l’esecuzione di una marcia sul posto.

Ulteriore difficoltà all’esercizio potrà essere introdotta integrando caratteristiche del primo gruppo di esercizi con quelli del secondo, per esempio esercitazioni al tapis roulant con movimenti del capo e così a seguire, organizzando per la persona una riabilitazione adeguata al proprio disturbo funzionale.

A cura di:

MAURIZIO CORSINI, 

• Fisioterapista
• Osteopata